蕉岭县人民政府

　　集采“三进”是指集中带量采购（集采）中选药品“进基层医疗机构（包括乡镇卫生院/社区卫生服务中心，符合条件的村卫生站/社区卫生服务站等）、进民营医疗机构、进零售药店”。

　　《实施细则》是国家医保局为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监管条例》）而出台的一部配套规章，将推动医保基金使用监督管理迈向更加规范、精准和更具操作性的新高度。《实施细则》包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则共5章46条，以多部法律法规为依据，对《监管条例》进行细化和补充，将一些原则性的法规条款细化为可执行、可操作、可定性的具体规则。明确医保行政部门建立医保基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

　　如果办理退休手续时，您的职工医保缴费年限未达到规定年限要求，可根据自身情况选择以下三种方式继续享受医保待遇：　　一是办理一次性趸缴。 您可以在办理退休手续时，按照当年度规定的缴费基数和比例，一次性缴清所差年限的医保费用。完成趸缴后，即可直接享受退休人员的基本医疗保险待遇，无需再按月缴费。　　二是继续按月缴纳。 您也可以选择暂不办理医保退休，继续按月缴费，直至累计缴费年限达到规定年限后，再办理在职转退休手续。在按月缴费期间，您可继续享受在职职工的医保报销待遇。　　三是转为参加城乡居民医保。 如果继续缴纳职工医保的经济压力较大，您也可以选择参加缴费标准较低的城乡居民医保，按规定享受相应待遇。　　具体办理条件和流程，建议携带身份证到参保地医保经办机构咨询办理。

　　取得药品经营许可证的零售药店申请纳入医保定点应具备以下条件：　　（1）在注册地址正式经营至少3个月；　　（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；　　（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；　　（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；　　（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；　　（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按照有关规定，规范、准确、完整上传药品耗材追溯码、进销存信息等信息至医保信息平台，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库的条件，按规定使用国家和省统一的医保编码；　　（7）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第一步，完成评估并确定重度失能。参保老人需经评估认定为重度失能，且评估结论已公示生效。　　第二步，选择定点服务机构。在评估过程中，可通过评估人员提供的二维码扫码登记选点意愿，或直接致电 0753-2181989 进行选点。　　第三步，签订服务协议。公示结束后，工作人员将根据选点情况派单至对应的定点长护服务机构，机构会与家属联系并签订服务协议。　　第四步，享受居家护理服务。签约后，定点机构将安排专业人员上门提供基本生活照料和医疗护理服务，具体服务项目包括整理床单、协助进食、排泄护理、压疮预防等共40项（生活照料24项+医疗护理16项）。　　第五步，服务频次与时长。职工参保人：每月最高25小时，每周至少3次，每次不少于1小时。居民参保人：每月最高20小时，每周至少2次，每次不少于1小时。　　注：如老人住院，需在住院后2个工作日内向服务机构申请暂停服务；出院前需提前申请恢复服务。

　　可以补缴。具体待遇生效分两种情形：　　（一）符合连续参保条件：若您当年已办理职工医保中止手续，且满足“连续2年（含）以上参加基本医疗保险、中断缴费时间不超过3个月”这两个条件，将被认定为“连续参保”，补缴居民医保费用后，缴费次月起即可享受居民医保待遇。　　（二）不符合连续参保条件：若不满足上述条件，将按照国家和省规定，补缴居民医保费后需执行3个月的待遇等待期，等待期结束后方可享受居民医保待遇。

　　根据《规定》第十七条“职工已经享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资”规定，生育津贴是对女职工产假期间的工资性补偿，二者不能重复领取。

　　是的，您观察到的医保个人账户金额变化，是由于我市自2025年7月1日起正式实施长期护理保险（简称“长护险”）。长护险旨在为长期失能人员提供基本生活照料与基础医疗护理保障，是健全社会保障体系的重要举措。　　长护险实施后，退休人员医保个人账户的划拨方式也相应进行了优化调整。具体来说，对于已达到法定退休年龄且已缴满职工医保规定年限的退休人员，将以本人每月领取的基本养老金作为缴费基数（如未领取基本养老金，则按上年度全市平均基本养老金计算），按0.1%的缴费费率划转为长期护理保险个人缴费，划转部分不再计入退休人员医保个人账户。

　　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月　　1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； 　　2. 重复享受医疗保障待遇骗取医保基金；  　　3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益；  此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；  或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；  或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　医疗机构可根据所在省份的报量工作流程向统筹地区医保部门申请办理新增账号、查询账号和重置密码。

　　参保人足额缴交职工医保后，应及时办理社会保障卡并同时激活医保个人账户。参保人可前往我市8家合作银行所有网点办理社会保障卡（工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮政储蓄银行、农商银行、交通银行）。

　　梅州市职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员，同步参加长护险。职工参保人员自2025年7月1日起纳入覆盖范围，居民参保人员自2026年1月1日起纳入。

　　根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）规定：支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。　　（补充：《中华人民共和国民法典》规定的近亲属范围：配偶，父母，子女，兄弟姐妹，祖父母，外祖父母，孙子女，外孙子女）

　　行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：　　1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；　　2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；　　3.虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；　　4.重复享受医疗保障待遇；　　5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；　　6.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：　　1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；　　2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；　　3.虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；　　4分解住院、挂床住院；　　5.重复收费、超标准收费、分解项目收费；　　6串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；　　7.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；　　8.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　参保人在定点医疗机构住院发生符合医保政策范围内的医疗费用，居民医保基金按规定给予支付；除急诊、抢救等特殊情况外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。参保人在定点医疗机构住院前产生因病情危重的急诊和抢救门诊费用纳入住院报销；在非定点医疗机构产生因病情危重急诊和抢救门诊费用按同级别医疗机构住院报销比例报销。        　　（一）市内住院    1.基本医疗保险（1）起付标准：一级及未定级医院：200元，二级医院：450元，三级医院：800元。（2）报销比例：一级及未定级医院：90%，二级医院：80%，三级医院：65%。    2.大病保险：参保人住院及门诊特定病种费用，经基本医保报销后，累计个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定比例支付。（1）普通参保人：起付标准：年度累计个人自付10000元，报销比例：10000-30000元部分：75%，超过30000元部分：80%。（2）特殊群体：1.特困人员/孤儿/事实无人抚养儿童/农村易返贫致贫人口：起付标准：2000元　　，报销比例：2000-30000元部分：80%，超过30000元部分：85%。2.最低生活保障对象：起付标准：5000元，报销比例：5000-30000元部分：80%，超过30000元部分：85%。        　　（二）异地备案住院    1.起付标准：一级及未定级医院：200元，二级医院：450元，三级医院：800元。2.报销比例：一级及未定级医院：80%，二级医院：70%，三级医院：60%。特别说明：参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后享受异地就医备案政策待遇；在未补齐资料前，参照未通过异地就医备案政策待遇执行。        　　（三）未备案异地住院    1.起付标准：2000元（不分医院等级）2.报销比例：一级及未定级医院：70%，二级医院：60%，三级医院：45%。大病保险：报销比例比市内标准低10%

“免陪照护服务”是由医疗机构的专业医疗护理员，为住院患者提供24小时不间断的生活照护服务，不依赖患者家属亲自陪护，也不需要家属自聘护工。

经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构。梅州市符合资质的医院有梅州市人民医院和梅州市妇幼保健院。

✬民政部门认定的：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的重病患者。✬乡村振兴部门认定的：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。

1.在非医保定点医疗机构就医不予报销除紧急救治和抢救外，到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的，医保基金按规定不予支付。2.在非选定医疗机构门诊就医不予报销除紧急救治和抢救外，参保人员未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，医保基金按规定不予支付。3.医保目录以外的内容不予报销参保人员在医院发生的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围之外的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。4.体育健身、养生保健消费、健康体检不予报销非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。5.应当从工伤保险基金中支付的不予报销在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。6.应当由第三人负担的不予报销参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。7.应当由公共卫生负担的不予报销由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。8.在境外就医的不予报销境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据国家安全法的规定，目前港澳台还属于境外。