印发蕉岭县城乡困难群众医疗救助
“一站式”结算服务实施方案的通知
各镇人民政府，县府直属有关单位：
经县政府同意，现将《蕉岭县城乡困难群众医疗救助“一站式”结算服务实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中遇到的问题，请径向县民政局反映。
蕉岭县人民政府办公室
2014 年 7 月 18 日
蕉岭县城乡困难群众医疗救助
“一站式”结算服务实施方案
为贯彻落实广东省人民政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19 号）和梅州市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局《转发广东省民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生计生委关于开展城乡困难群众医疗救助和优抚医疗费“一站式”结算服务的通知》（梅市民字〔2013〕132 号）等有关政策文件精神，进一步提高我县城乡特困居民医疗救助水平，简化医疗救助费用结算程序，切实帮助困难群众减轻医疗负担，结合我县实际，特制订本方案。
一、城乡医疗救助“一站式”结算服务对象
医疗救助“一站式”结算服务对象为本县户籍的下列人员（以下简称医疗救助对象）：
（一）城乡居民最低生活保障对象（以下简称“城乡低保对象”）。
（二）农村五保供养对象、城市“三无人员”和孤儿。（以下简称为“特困供养人员”）。
二、开展城乡医疗救助“一站式”结算服务的定点医疗机构蕉岭县人民医院，蕉岭县中医院，蕉岭县妇幼保健院，梅州市蕉华管理区医院，以及县内各乡镇卫生院。三、城乡医疗救助“一站式”结算服务的救助内容和标准
（一）救助内容。
医疗救助对象，在医疗救助“一站式”结算定点医疗机构住院治疗，其符合梅州市城乡居民医保基金支付范围(以下简称“政策内”）的住院医疗费用按基本医医疗保险规定报销后，对符合医疗救助条件的个人自付部分（含起付标准）医疗费用给予办理“一站式”即时结算救助服务。
（二）救助标准。
1. 特困供养人员，其政策内的住院医疗费用按基本医疗保险规定报销后，个人自付部分（含起付标准）给予 100%救助；但到县外医疗定点机构就医的，尚需县内二级以上医疗定点机构出具转院证明和县民政局的同意，否则其医疗救助比例系数按照城乡低保对象救助标准办理。
2. 城乡低保对象在定点医院住院治疗的，其政策内的住院医疗费用按基本医疗保险规定报销后，个人自付部分（含起付标准）按 70%的比例给予救助，每人每年累计救助金额不得超过 5000 元。
3. 救助标准相关数据录入城乡困难群众“一站式”结算服务软件并定期更新，具体救助金额将由电脑根据录入数据自动计算生成。
四、办理医疗救助“一站式”结算服务程序
（一）救助对象在县内“一站式”结算服务定点医院住院发生的医疗费用办理医疗救助的程序。
救助对象在县内定点医院住院治疗的，凭医疗机构出具的“住院证明”办理相关手续，住院时按规定预交押金。出院前提交患者本人相关证件查核并提供复印件，包括户口簿（主页及患者页）、身份证、《五保供养证》、《广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证》等，出院时住院医疗费用由定点医院通过城乡医疗救助“一站式”结算服务系统直接为救助对象办理住院救助结算兑付手续。
1. 定点医疗机构首先按照城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的有关规定，为出院的救助对象的住院医疗费用（政策内）按基本医疗保险规定报销，然后将结算后剩余医药费再按照蕉岭县城乡医疗救助”一站式”结算服务救助标准的规定给予结算医疗救助（该医疗救助费用由定点医院垫付），余下的医疗费用由住院的救助对象个人支付结算。
2. 定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金由定点医院确定专人与县民政局审核结算。定点医疗机构每月将上一月按实际垫付的医疗救助费用情况，附应提交的相关材料报县民政局，县民政局审核汇总后报局领导审批，所需资金由我县城乡医疗救助资金专户中列支。定点医疗机构垫付救助经费经县民政局、县财政局共同审定后，由财政部门及时核拨到县民政局，再由县民政局拨至定点医疗机构资金专户。
3. 定点医疗机构申报结算医疗救助垫付的费用时，应提供下列材料，材料不齐、不真实，不给予结算：
（1）患者本人相关证件复印件，包括：户口簿（主页及患者页）、身份证、《五保供养证》、《广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证》等。
（2）住院收费收据、疾病诊断证明书、社保局医疗保险结算单报销回执原件（均有定点医疗机构盖章）。
（3）蕉岭县城乡医疗救助对象住院医疗救助结算单（由救助对象本人或其家属签字及医院盖章确认）。
（4）医疗机构垫付统计表（由医院打印及盖章）。
（二）救助对象因各种原因未能列入医疗救助“一站式”结算的医疗费用办理医疗救助的程序。
1. 救助对象在住院治疗时，其住院医疗费用自行结算。出院后自行到社保部门办理基本医疗保险的报销手续（省、市定点有联网结算基本医疗保险的不用再重复办理）。
2. 凭有关证件（包括：户口簿、身份证、《五保供养证》、《广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证》等）和医疗救助书面申请、住院诊断证明、医保单位报销凭证到所在镇民政办申请医疗救助。经所在镇民政办审核后，对符合救助条件的，由民政办将办理医疗救助相关材料报县民政局审批。
3. 县民政局根据相关规定办理医疗救助审批工作。医疗救助款经县民政局审定后，下拨到所在镇，再发放到申请人。
五、不列入医疗救助的情况
属于下列情形之一者，不能享受包括“一站式”医疗救助服务在内的医疗救助政策。
（一）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）。
（二）因打架斗殴、酗酒致伤、自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）。
（三）交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用。
（四）因整容、美容、镶牙、性病等发生的医疗费用。
（五）因自身违法行为所导致的医疗费用。
（六）超出城乡居民医保、职工医保的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。
（七）按有关规定不予支付的其它情形。
六、相关部门职责
（一）医疗救助“一站式”结算服务工作，在县政府的领导下，由县民政局主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。
（二）县民政局：负责做好政策研究制定和组织实施工作。负责救助对象身份审核、信息采集和提供系统所需的基本信息。落实医疗救助“一站式”结算服务软件的安装、人员培训和联网运行等工作。做好医疗救助保障经费预算和救助资金审批划拨。
（三）县财政局：负责医疗救助基金的管理，及时审核拨付医疗救助金，加强对“一站式”即时结算服务救助资金管理和使用情况的监督检查；安排必要的工作经费，确保“一站式”即时结算服务顺利进行。
（四）县卫计局：负责认真督促各定点医疗机构规范执行医疗保障相关政策，并为救助对象提供低成本的医疗服务；督促定点医疗机构完善工作制度，规范办事程序，强化医务人员职业操守，切实提高办事效率，有效开展医疗救助的“一站式”服务。