2016年9月12日上午10时左右，蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场发生一宗冒顶事故，造成一名工人受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失90万元。
事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即指示有关部门全力抢救，做好现场救援和善后处理工作。同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府迅速成立了由县政府党组成员汤自政任组长，县总工会、县市场与安全监管局、县法制局、县公安局、长潭镇政府等单位相关人员组成的事故调查组，同时，邀请县检察院有关人员参加此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场作业人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况，并召开了事故调查分析会。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况：蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场位于蕉岭县长潭镇堑垣村，隶属于油坑集团，开采方式为汽车斜坡道开采，生产规模为年产30万吨水泥用石灰岩，主要负责人傅学通，现有从业人员14人，其中安全管理人员4人，特种作业人员6人，均持证上岗。该矿于2011年11月依法取得了由蕉岭县国土资源局颁发的《采矿许可证》，证号：C4414002009047120011130，有效期至2021年11月14日止；开采深度由130米至45米标高；工商营业执照证号：441427000001409；有效期至2018年7月9日止；2015年7月10日取得了由蕉岭县市场与安全监管局颁发的《安全生产许可证》，证号：（粤）FM安许证字〔2015〕Mb034I，有效期至2018年7月9日止；该单位为证照齐全的合法企业。
（二）开采现状：该石场为斜坡道开拓方式，汽车运输。矿井主斜坡道进口标高为+114.2米，利用矿区东北角原竖井作为回风井，构成对角抽出式通风，采用水平层状房柱采矿法，主要生产工艺流程人工风钻凿眼，浅孔爆破崩落岩石，用铲车将石灰石铲装至汽车运到水泥厂。现+55米水平布置5号、6号两个工作面进行生产，每个工作面每班人数为2人，每天单班作业，实际年生产能力约40万吨。经对事故工作面现场测量，工作面宽17米、高11.5米，宽度超出开采设计的宽15米要求。
（三）事故地点
发生事故的地点位于第二中段+55水平往北掘进工作面，该工作面裂隙发育，工作面顶部有明显的裂隙破碎（宽度约5米，横跨工作面）
二、事故发生的经过和救援情况
（一）事故发生经过
2016年9月12日上午8时，何清平（钻工）与邓江平（钻工）吃过早餐后就开始下井，8时10分到达该石场第二中段+55米水平往北掘进工作面，在巷道等待钩机排险后进行人工排险作业。9时45分钩机撒离后，按照安全确认制度和顶板管理制度，当日带班领导林峰、安全管理员陈柏文对该工作面的顶板情况进行检查，发现该工作面裂隙发育，工作面顶部有明显的裂隙破碎（宽度约5米，横跨工作面），有冒顶的危险，不符合人工除险的条件，陈柏文专门要求何清平不许擅自进入工作面进行人工排险，等待机械重新排险、检查符合条件后，方可进入工作面。交代完注意事项后，陈柏文与林峰离开了该工作面，去其他工班巡查。约10时许何清平私自进入该工作面，站在破碎带下方的炮堆上，拿着3米的排险杆，清理破碎带上的浮石。清理工作不到5分钟，站在离炮堆3米远距离，正在休息的邓江平看到，顶板有2块石块冒落，正好砸在何清平的身上，石块约有50公斤，另一块较小，当时何清平立即倒下，头盔也砸破了，身上流血，伤势严重，邓江平赶紧过去扶他，附近的汽车司机闻警后也过来帮忙把他抬到巷道，随后，邓江平立即向矿部报告事故情况。矿部接报后立即启动应急救援预案，拨打120急救电话，同时组织人员车辆到井下实施救援，到井下后将伤者何清平抱至小车，直接送往蕉岭县人民医院抢救，因伤者因伤势过重，经抢救无效于14时死亡。
（二）应急救援情况
10时12分，矿长傅学通接到事故报告后，立即启动应急救援预案，并向长潭镇安监所、120急救中心报告人员受伤情况，10时18分在救护车未到的情况下，傅学通直接用小车将伤者送往蕉岭县人民医院进行抢救，14时05分，伤者因伤势过重，经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
市、县安全生产监管局有关人员接到事故报告后，及时赶到事故现场，调查了解事故有关情况，梅州市矿山救护队接报后，立即赶赴现场，并对事故现场进行勘察。事发当日，蕉岭县人民政府立即责成长潭镇成立事故救援、伤员救治。家属安抚、社会维稳和伤亡赔付等工作小组，抽调镇政府工作人员、油坑集团等单位16人，开展善后工作。9月20日善后工作全部处理完毕。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
遇难工人何清平，男，43岁，四川省通江县龙凤场乡长岭村人（身份证号码：5103251974****2194），于2016年3月4日，应聘到蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场工作，工作岗位是打钻工。应聘到该石场工作前，曾在蕉岭县其他矿山从事井下工作，累计时间为6年7个月。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失90万元，其中：赔付死者家属85万元，医院抢救费、死者家属食宿费等5万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起的事故直接原因是:
何清平冒险蛮干、违章作业是造成事故的直接原因。根据调查了解，所在工作面当日带班领导林峰、安全管理员陈柏文检查时发现顶板左侧有危石且围岩结构复杂有泥夹石破碎层，陈柏文专门交待何清平不要用人工排险，会安排钩机去排险，但死者一意孤行，不听从管理人员的安排，擅自冒险作业。死者何清平安全意识淡薄，没有严格执行安全操作规程，按照排险作业操作规程，应二人配合作业，一人负责观察、照明，另一人负责排险，事故发生时，只有他一人在排险，因此，面对结构较复杂有泥夹石破碎层的作业环境，违规作业造成石块坠落砸伤致死是这次事故的直接原因。
（二）间接原因
事故调查组分析认为造成该起事故的间接原因是：
1、蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场未严格落实安全生产主体责任，通过查阅相关档案资料，该企业存在重生产轻安全现象，现场管理不到位，虽然安全生产管理制度、台账健全，但执行力度不严，措施不力，对员工的安全技能培训教育不够到位，安全生产隐患排查治理制度不落实，工人未严格执行排险操作规程，不服从安全管理人员的安排，冒险蛮干、违章作业。
2、对事故隐患处置不当。带班领导和安全员在发现事故隐患后，未采取及时有效的方法进行处置。该工作面裂隙发育，工作面顶部有明显的裂隙破碎（宽度约5米，横跨工作面）。发现事故隐患后本应及时采取措施消除隐患，但还是处置不够及时，导致事故发生。
3、工作面地质结构复杂，裂隙发育。
（三）监管部门的履职情况
1、蕉岭县市场与安全监管局是蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场监管责任单位，经查局务会议有专门研究安全生产工作的记录，股室能按《2016年安全生产执法监察工作计划》执行，每周有工作计划，分管领导每天带队到企业现场检查，检查有记录，隐患有要求整改落实，督促石场负责人积极参加安全培训及视频会议，要求企业加强现场安全管理；今年该石场还因违规生产受到市、县监管部门的行政处罚，蕉岭县市场与安全监管局不存在履职不到位的问题。
2、蕉岭县长潭镇人民政府担负属地管理责任，该镇能定期对蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场进行了安全生产检查，检查有记录，督促企业做好培训教育工作，查出的隐患及时要求整改落实。蕉岭县长潭镇人民政府不存在履职不到位的问题。
（四）蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场主体责任落实情况
蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场是安全产生管理主体责任单位，负责安全生产管理工作的落实，但在生产过程中没有落实好主体责任，该石场近期因违规生产受到市、县安监部门的行政处罚，但该石场未对违规生产作业人员作出处理，也没有采取事故防范措施，因此没有落实好主体责任，安全生产管理不到位，重生产轻安全，虽然安全生产管理制度、台账健全，但执行力度不严，措施不力，对员工的安全技能培训教育不够到位，安全生产隐患排查不彻底，对本次事故负有主要管理责任，这次事故充分说明该石场安全生产主体责任不落实。
（五）事故性质
经综合分析认定：蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场“9·12”冒顶伤亡事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对直接责任人的处理建议
蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场排险工何清平安全意识淡薄，没有严格执行安全生产操作规程，不顾生命危险，不听从管理人员的安排，擅自冒险作业，在安全管理员发现该作业面有安全隐患后，专门交待何清平不得进入危险区域，但他一意孤行不按操作规程独自作业，导致被冒落石块砸伤致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）行政处罚及问责建议
1、蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场：一是安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不严格；二是安全生产管理不到位，工人严重缺乏安全生产知识，安全意识淡薄，明知有安全隐患，却独自蛮干，说明该石场安全生产管理存在较大漏洞。因此，对事故发生负有管理责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，给予蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场行政处罚。
2、蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场负责人傅学通：未严格履行法律法规规定的安全生产管理职责，现场管理不到位，对员工的安全技能培训教育工作不够到位，安全管理把关不严，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，给予其上一年年工资收入30%罚款的行政处罚。
3、蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场安全管理员陈柏文：作为作业现场管理人员，思想麻痹大意，发现安全隐患后采取措施不力，本应在现场指挥根除隐患，待隐患消除后方可离开，但其只口头交待后就离开了，因此，导致本次事故发生负有一定责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第七款对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施的规定，对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场要深刻吸取事故教训，健全和完善安全生产管理制度，严格执行安全生产各项管理制度。
（二）严格落实安全生产管理责任制。及时召开“9·12”事故警示会，要求全县各非煤矿山企业要认真吸取蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场“9·12”事故教训，举一反三，继续落实安全生产主体责任，完善企业安全生产责任制，加强安全生产主体责任制的落实。
（三）严格落实安全生产各项管理制度。全县各非煤矿山企业迅速组织开展安全隐患自查，重点对顶板的稳定性、矿井通风、矿井防治水、矿山爆破、机电安全、露天边坡和排土场现状等加强检查。对发现的隐患要立即整改，不能立即整改的，要列入整治计划，做好应急方案，加强监管。
（四）加强作业现场的安全监管力度。全县各非煤矿山企业要对作业现场加强管理，加大隐患的排查力度，严格执行安全操作规程和各项规章制度，认真落实企业主体责任，严格安全生产责任的落实。
蕉岭县兴福镇堑垣黄泥坑石场“9·12”冒顶事故调查组
2016年 10月19日