一、事故基本情况
2016年8月30日下午15时10分左右，蕉岭县兴福伟珊石油加油站发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，经医生抢救无效死亡的事故，直接经济损失70万元。
事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即指示有关部门全力抢救，做好现场救援和善后处理工作。同时， 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府迅速成立了由政府办副主任汤自政任组长，县总工会、县公安局、县市场与安全监管局、县法制局、县科工商务局、蕉城镇政府等单位相关人员组成的事故调查组，同时，邀请县检察院有关人员参加此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场作业人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况，并召开了事故调查分析会。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：
二、事故发生单位概况
事故单位：蕉岭县兴福伟珊石油加油站，个人独资企业有工商营业执照，取得了《危险化学品经营许可证》主要从事成品油零售。法定代表人林建伟，身份证号码：4414271960****0014 ，系蕉岭县蕉城镇人。
三、事故发生的经过和救援情况
（一）事故发生经过
蕉岭县兴福伟珊石油加油站因年久失修，加油区罩棚遇天雨漏水，影响加油站安全，存在一定安全隐患。为此，该加油站将此项修漏工程承包给无任何施工资质的社会工吴宇，双方就工程造价、安全责任、防护措施、付款方式等达成了口头协议。2016年8月29日上午吴宇请来李海宾、丘淼等三人进场施工，8月30日丘淼因有事未来，吴宇叫平时驾三轮车送材料的江东临时帮工，上午三人一同上工，吴宇与李海宾负责折罩棚，江东在水泥棚面传递材料，11时左右下班，未见异常，下午14时35分左右继续施工，三人同时上到水泥棚面，吴宇与李海宾拆罩棚，江东在水泥棚面等待材料传递，当时，他们背对江东，约15时10分他们听到有重物掉落地面响声，随即往后看，发现站在水泥棚面的江东不见了，他们意识到可能人掉下去了，赶紧下楼寻找（棚面与地面约8米高），下到地面看到江东在地上躺着，头上流血，伤势十分严重，李海宾用纸巾给他止血。加油站工作人员拨打“120”、“110”，约15分钟“120”赶到，因伤势过重，经抢救无效于15时20分左右死亡。
（二）应急救援情况
接到事故报告，根据县委县政府主要领导指示，立即启动安全生产事故应急救援预案，组织相关部门：县市场与安全监管局、县科工商务局、蕉城镇政府、蕉城派出所等单位赶赴事故现场指导和参与救援工作 ，伤者经 “120”医务人员全力抢救，终因伤势过重，抢救无效于15时20分左右死亡 。
（三）善后处理情况
事故发生后，县委、县政府领导高度重视事故善后处理工作，专门成立了《蕉岭县兴福伟珊石油加油站“8·30”事故善后及调查处理组》,指示相关部门按职责分工，做好家属的安抚工作，依法依规严格进行事故调查。事故调查组迅速进入调查程序展开调查，对施工管理员温立伟、包工头吴宇、施工人员李海宾以及加油站等相关人员做了询问笔录，获取相关证据材料。善后工作组积极主动做好了死者家属的安抚和社会维稳工作，善后工作平稳、理性于9月6日妥善处理完毕。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
遇难工人江东，男，49岁，蕉岭县蓝坊镇高场村人（身份证号码：4414271968****1916 ），平时靠跑三轮车运送建筑材料或帮忙做临工为职业，2016年8月30日被吴宇请去临时帮工。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失70万元，其中：赔付死者家属70万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起的事故直接原因是:
死者江东安全意识淡薄，施工作业时，他负责传递材料，当时还没有材料传递，他本应站在水泥棚面等待材料传递，而他不知什么原因跨出水泥棚面，踩空从塑料铝扣板结构的加油棚坠落，根据现场勘查死者无戴头盔、没系安全绳，因此，失足从高空坠落造成其本人死亡是这次事故的直接原因。
间接原因
事故调查组分析认为造成该起事故的间接原因是：
1、蕉岭县兴福伟珊石油加油站安全生产主体责任落实不到位，没有严格执行加油站各项安全管理制度和操作规程，未经报批监管部门，将危险化学品维修维护项目随意外包给无任何资质的社会工施工，施工期间又未指定专人做好安全监护工作，听任外包人员违规冒险作业，导致工人高处坠落、是此次事故发生的简接原因。
2、蕉岭县兴福伟珊石油加油站安全生产管理不到位，未严格执行高空作业安全操作规程，死者无戴头盔、没系安全绳直接进入工作面，在施工建设中没有制定安全施工方案，也未设置防护平网，酿成了事故，也是事故发生的简接原因。
（三）监管部门的履职情况
1、蕉岭县市场与安全监管局是蕉岭县兴福伟珊石油加油站监管责任单位，经查局务会议有专门研究安全生产工作的记录，股室能按《2016年安全生产执法监察工作计划》执行，每周有工作计划，分管领导每天带队到企业现场检查，检查有记录，隐患有要求整改落实，督促加油站负责人积极参加安全培训及视频会议，要求企业加强现场安全管理；重视督促企业对职工的培训教育，特别是新招收工人；蕉岭县市场与安全监管局不存在履职不到位的问题。
2、蕉岭县科工商务局是蕉岭县兴福伟珊石油加油站监管责任单位，该局能按职能对其成品油进行监管，检查有记录，分管领导有带队检查。蕉岭县科工商务局不存在履职不到位的问题。
3、蕉岭县蕉城镇人民政府担负属地管理责任，该镇能定期对蕉岭县兴福伟珊石油加油站进行了安全生产检查，检查有记录，督促企业做好培训教育工作，查出的隐患及时要求整改落实。蕉岭县蕉城镇人民政府不存在履职不到位的问题。
（四）蕉岭县兴福伟珊石油加油站主体责任落实情况
蕉岭县兴福伟珊石油加油站负责安全生产管理工作的落实，但在施工建设过程中没有落实好主体责任，没有严格执行加油站各项安全管理制度和操作规程，未经报批监管部门，将加油区罩棚修漏工程项目随意外包给无任何资质的社会工施工，施工期间又未指定专人做好安全监护工作，听任外包人员违规冒险作业，施工前也未制定安全生产管理方案，高空作业无安全措施，安全生产隐患排查不到位，对本次事故负有主体管理责任，这次事故充分说明该加油站安全生产主体责任不落实。
（五）事故性质
经综合分析认定：蕉岭县兴福伟珊石油加油站“8·30” 高处坠落伤亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对直接责任人的处理建议
蕉岭县兴福伟珊石油加油站加油区罩棚维修作业工人江东安全意识淡薄，不顾生命危险，在高空作业不戴头盔、没系安全绳，未采取有效的安全防护措施，明知水泥棚外是铝扣板结构的加油棚仍擅自进入，导致失足从高空坠落造成其本人死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）行政处罚及问责建议
1、蕉岭县兴福伟珊石油加油站：一是安全生产主体责任落实不到位，未落实高处作业的安全防护措施；二是安全管理不到位，工人严重缺乏安全生产知识，安全意识淡薄，未严格落实隐患排查治理制度；明知有安全隐患，也不采取措施及时消除隐患。对事故发生负有管理责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条、第一百零九条第一款的规定，给予蕉岭县兴福伟珊石油加油站行政处罚。
2、蕉岭县兴福伟珊石油加油站主要负责人林建伟：未履行法律法规规定的安全生产管理职责，未严格落实隐患排查治理制度，现场管理不到位，对工人未落实安全防护措施，安全管理把关不严，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条第一款的规定，给予其上一年年工资收入30%罚款的行政处罚。
3、蕉岭县兴福伟珊石油加油站加油区罩棚维修包工头吴宇：作为作业现场管理人员，思想麻痹大意，安全防范措施不力，安全隐患排查不彻底，导致本次事故发生负有一定管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第七款对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施的规定，对其作行政处罚。
4、建议由县政府领导约谈蕉岭县市场与安全监管局分管领导，按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”要求，严格落实监管责任，促进全县安全生产形势稳定。
5、建议由县政府领导约谈蕉岭县科工商务局分管领导，按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”要求，严格落实监管责任，促进全县安全生产形势稳定。
6、安全生产按“属地管理原则”的要求，蕉城镇人民政府在这次事故中负有一定的监管责任，事故调查组建议：由县政府领导约谈蕉城镇人民政府分管领导。
七、事故防范和整改措施
（一）蕉岭县兴福伟珊石油加油站要深刻吸取事故教训，健全和完善安全生产管理制度，严格执行安全生产各项管理制度。
（二）严格落实安全生产管理责任制。及时召开“8·30”事故警示会，要求全县加油站要认真吸取蕉岭县兴福伟珊石油加油站“8·30” 事故教训，举一反三，继续落实安全生产主体责任，完善企业安全生产责任制，加强安全生产主体责任制的落实，全面开展安全生产隐患排查治理。
（三）严格落实安全生产各项管理制度。全县加油站要牢固树立安全第一的思想，建立健全安全生产管理体系，不断完善和落实企业安全生产管理制度和各岗位操作规程、现场作业规程，做到各司其职、各负其责，认真履行岗位职责。
（四）加强作业现场的安全监管力度。全县加油站要对作业现场加强管理，加大隐患的排查力度，严格执行安全规程和各项规章制度，认真落实企业主体责任，严格安全生产责任的落实。
蕉岭县兴福伟珊石油加油站
“8·30” 事故调查组
2016年10月16日