一、事故基本情况
2016年7月17日下午18时左右，蕉岭碧桂园三期施工工地发生一起塔吊司机不慎从塔吊高处坠落，造成一名工人受伤，经医生抢救无效死亡的生产安全事故，直接经济损失80万元。
事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即指示有关部门全力抢救，做好现场救援和善后处理工作。同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府迅速成立了由县委常委、常务副县长盘连欣任组长，县总工会、县纪委、县市场与安全监管局、县法制局、县工商和质监局、县住房城乡规划建设局、县公安局、蕉城镇政府等单位相关人员组成的事故调查组，同时，邀请县检察院有关人员参加此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场作业人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况，并召开了事故调查分析会。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：
二、事故发生单位概况
事故单位：福建省惠一建设工程有限公司，有工商营业执照（一级资质），主要从事建筑施工等工程。主要负责人陈聪海，身份证号码：3505211988****1535 ，系福建省惠安县螺阳镇尾透村人。
三、事故发生的经过和救援情况
（一）事故发生经过
2016年7月17日上午8点左右，施工员王炯锋安排塔吊司机李小清去碧桂园翡翠湾三期工地吊木工材料，上了塔吊以后他跟王炯锋QQ聊天说被马蜂叮了，叫他帮吊一条方木上去要捅马蜂窝，王炯锋叫他去找木工帮助，差不多十一点左右李小清就下班了，王炯锋在项目部见到李小清，叫他去看医生，下午不用上班了，中午他还与同事一起吃饭，下午14时20分左右他叫王炯锋到5号楼屋面吃绿豆汤，王炯锋到达后看到他已经吃完并再次叮嘱他下午不用吊材料了，然后各自分开，16时左右木工张国忠看到李小清在塔吊驾驶室里（20楼），18时14分左右有工人发现李小清卡在8楼塔吊爬梯上，经消防及相关部门的全力施救，救援到地面后，医生立即对李小清进行就地抢救，因伤势过重，经抢救无效于20时40分左右死亡。
（二）应急救援情况
7月17日下午18时左右，安全管理员李鑫发现塔吊司机李小清卡在塔吊8楼的中间部位，立即拨打“110”报警、拨打“120”急救中心，同时拨打“119”向消防大队求助，随后公安、消防、急救中心赶到现场进行救援，经医生全力抢救，因伤势过重，抢救无效于20时40分左右死亡。
（三）善后处理情况
县市场与安全监管局、县住房城乡规划建设局、蕉城镇政府、蕉城派出所等单位接到事故报告和县委、县政府领导的指示精神后，迅速赶到事故现场进行调查了解，并对福建省惠一建设工程有限公司项目经理陈聪海、安全管理人员李鑫、施工员王炯锋、木工张国忠等人做了询问笔录。县政府成立了蕉岭碧桂园房地产开发有限公司“7·17”事故善后及调查处理组, 事故善后处理组由县委常委政法委书记徐甦任组长，县政府主要领导要求蕉城镇政府协助福建省惠一建设工程有限公司做好死者家属的安抚、善后处理和社会维稳工作，善后工作于7月25日妥善处理完毕。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
遇难工人李小清，男，23岁，四川合江县实录乡罗武村人（身份证号码：510221993****633X），于2015年11月到福建惠一建设工程有限公司工作，主要岗位是塔吊司机。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失80万元，其中：赔付死者家属68万元，死者家属食宿费等12万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起的事故直接原因是:
1、死者李小清安全意识淡薄，没有严格执行安全操作规程，明知无吊装任务，还擅自进入塔吊工作台，在高处未采取有效的安全防护措施，根据现场勘查死者脚穿拖鞋、无戴头盔、没系安全绳，因此，从高空坠落是这次事故的直接原因。
2、根据其本人上午与同事所讲及聊天记录情况分析，死者上午就被马蜂叮咬受伤，出现身体不适，下午要去看医生的，结合现场勘查在塔吊最高层内部确有马蜂窝，但事故发生时无目击证人，不排除死者在遭遇马蜂袭击时失足从高空坠落造成其本人死亡。
（二）间接原因
事故调查组分析认为造成该起事故的间接原因是：
1、福建省惠一建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行塔吊安全操作规程，死者脚穿拖鞋、无戴头盔、没系安全绳直接进入工作面，说明公司管理制度不健全，导致事故发生的简接原因。
2、福建省惠一建设工程有限公司安全生产管理不到位，未严格落实隐患排查治理制度，根据塔吊安全操作规程，作业前应进行隐患排查，检查现场环境，要保证安全作业距离及各种安全条件，死者上午作业时就被马蜂叮咬受伤并向施工员报告，但未引起公司的重视，对马蜂窝这一安全隐患没有采取治理措施，也是事故发生的简接原因。
（三）监管部门的履职情况
1、蕉岭县住房城乡规划建设局是蕉岭碧桂园施工建设监管责任单位，经查局务会议有专门研究安全生产工作的记录，分管领导每月有带队到施工现场检查，检查有记录，隐患有整改措施，能要求企业加强现场安全管理；加大职工的培训教育，特别是新招收工人；完善各类台账及隐患排查；蕉岭县住房城乡规划建设局不存在履职不到位的问题。
2、蕉岭县蕉城镇人民政府担负属地管理责任，该镇能定期对蕉岭碧桂园施工建设现场进行了安全生产检查，检查有记录，能要求企业加强劳动保护用品的管理、发放、工人的佩戴。蕉岭县蕉城镇人民政府不存在履职不到位的问题。
（四）企业主体责任落实情况
1、蕉岭碧桂园房地产开发有限公司与福建惠一建设工程有限公司签订了施工合同，明确赔偿责任及安全管理责任。同时，该公司安全管理机构、人员和安全管理制度健全，在管理中按照企业的安全管理制度进行落实，认为安全管理上主体责任基本落实到位。
2、福建惠一建设工程有限公司是负责碧桂园翡翠湾三期工程施工主体责任单位，负责安全生产管理工作的落实，但在施工建设过程中没有落实好主体责任，安全生产管理不到位，重生产轻安全，没有健全的安全生产管理制度，安全生产隐患排查不到位，对本次事故负有管理责任，这次事故充分说明该公司安全生产主体责任不落实。
（五）事故性质
经综合分析认定：蕉岭碧桂园房地产开发有限公司“7·17” 高处坠落伤亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对直接责任人的处理建议
福建省惠一建设工程有限公司塔吊司机李小清安全意识淡薄，不顾生命危险，在攀爬塔吊中，脚穿拖鞋、无戴头盔、没系安全绳，未采取有效的安全防护措施，在上午作业时被马蜂叮咬受伤，下午明知马蜂窝未消除的情况下，仍擅自进入塔吊驾驶室，可能导致在返回地面时遭遇马蜂袭击，失足从高空坠落造成其本人死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）行政处罚及问责建议
1、福建省惠一建设工程有限公司：一是安全生产主体责任落实不到位，未落实高处作业的安全防护措施；二是在安全管理不到位，工人严重缺乏安全生产知识，安全意识淡薄，未严格落实隐患排查治理制度；明知有安全隐患，也不采取措施及时消除隐患。对事故发生负有管理责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，给予福建省惠一建设工程有限公司行政处罚。
2、福建省惠一建设工程有限公司项目经理陈聪海：未履行法律法规规定的安全生产管理职责，未严格落实隐患排查治理制度，现场管理不到位，对工人未落实安全防护措施，安全管理把关不严，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，给予其上一年年工资收入30%罚款的行政处罚。
3、福建省惠一建设工程有限公司安全管理人员李鑫：作为作业现场管理人员，思想麻痹大意，安全隐患排查不彻底，导致本次事故发生负有一定责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处于罚款人民币壹仟元（1000.00）整的行政处罚。
4、建议由县政府领导约谈县住房城乡规划建设局主要负责人及分管领导，县住房城乡规划建设局向县人民政府作出书面检讨，按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”要求，严格落实监管责任，促进全县安全生产形势稳定。
5、安全生产按“属地管理原则”的要求，蕉城镇人民政府在这次事故中负有一定的监管责任，事故调查组建议：蕉城镇人民政府就这次事故应向县人民政府作出书面检讨。
七、事故防范和整改措施
（一）福建省惠一建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，健全和完善安全生产管理制度，严格执行安全生产各项管理制度。
（二）严格落实安全生产管理责任制。及时召开“7·17”事故警示会，要求全县各建筑企业要认真吸取蕉岭碧桂园房地产开发有限公司“7·17”事故教训，举一反三，继续落实安全生产主体责任，完善企业安全生产责任制，加强安全生产主体责任制的落实，全面开展安全生产隐患排查治理。
（三）严格落实安全生产各项管理制度。全县各建筑企业要牢固树立安全第一的思想，建立健全安全生产管理体系，不断完善和落实企业安全生产管理制度和各岗位操作规程、现场作业规程，做到各司其职、各负其责，认真履行岗位职责。
（四）加强作业现场的安全监管力度。全县各建筑企业要对作业现场加强管理，加大隐患的排查力度，严格执行安全规程和各项规章制度，认真落实企业主体责任，严格安全生产责任的落实。
蕉岭碧桂园房地产开发有限公司
7·17”事故调查组
2016年8月19日