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蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司“4•30”一般事故调查报告
时间:2022-07-29 15:29:26 来源:本网 浏览次数:-
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       2022年4月30日21时30分,蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司在设备检维修作业时发生一起坠落事故,造成1人死亡。

   事故发生后,县委书记、广东梅州蕉华工业园区党委书记刘鸿涛,县委副书记、县长、广东梅州蕉华工业园区管委会主任刘裕君,县委常委、县政府党组副书记、副县长胡班立即指示,全力做好善后工作,全面压实责任,加强安全风险隐患排查整治,确保社会平安。

      为做好事故调查工作,根据《广东省较大及以下生产安全事故调查工作指引(试行)》精神,蕉岭县人民政府迅速成立蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司“4·30”事故调查组。组长为县安委办主任、县应急管理局局长林威,副组长为县政府办公室副主任谢海婴,成员由县公安局、县总工会、县应急管理局、县人力资源和社会保障局、广福镇人民政府等单位相关人员组成,并邀请县纪委派人参加。

   事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问事故现场作业人员以及分析论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出对事故相关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及存在的突出问题,提出了防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下:

    一、事故基本情况

      (一)事故发生单位基本情况。

      蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司,成立于2019年6月28日,统一社会信用代码91441427MA53EPP7X4,位于广福镇广育村,法定代表人黄文龙,主要从事机制砂生产、销售,从业人员共有7人。受原材料供应影响,该公司于2020年3月1日全面停产停业。2022年4月11日开始陆续对设备设施检维修作业,准备复工复产。

     (二)有关人员基本信息。

      丘开导,蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司工人,58岁。在事故中死亡。

    涂电明,蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司安全生产管理人员。

      二、事故发生经过和应急处置情况

       (一)事故发生经过。

       4月30日20时,根据广福镇广育新型建材有限公司安排,带班领导涂电明,班长丘新彪,设备设施检维修工作人员钟日平、黄海祥、丘开导,对机制砂线进行检修作业。20时30分左右,丘新彪带领钟日平、黄海祥、丘开导等人开始进行机制砂线的各环节检修作业。21时左右,进入破碎机平台检修,发现1号破碎机内固定牙板压块脱落,丘新彪要求立即进行维修,由钟日平、黄海祥、丘开导负责,分工实施,然后其到其它地方巡查排查。随后,黄海祥、丘开导开始破碎机脱落的固定牙板压块维修作业,钟日平负责破碎机振筛固定螺丝加固。约21时30分,丘开导不慎跌入破碎机虎口内,造成头部大量出血。黄海祥、钟日平一边立即展开救援,一边向附近检查的丘新彪报告。丘新彪听到发生事故后,立即打电话报告给主要负责人黄文龙,再先后拨打120急救中心电话、110报警电话报告相关情况。21时40分左右,黄海祥、钟日平等人将受困在虎口内的丘开导施救到平台上。后经蕉岭县广福卫生院医务人员现场诊断,伤者丘开导已无生命体征。

      (二)应急处置情况。

       获悉情况后,蕉岭县委、县政府主要领导和分管领导立即指示广福镇、县直相关部门全力做好抢救和善后工作,县应急、公安、广福镇等单位负责人第一时间赶到现场,指导参与救援工作,并细心做好家属安抚工作。

     (三)善后处置情况。

      事故发生后,蕉岭县人民政府迅速成立事故调查组,负责查清事故原因和性质,分清事故责任,依法依规采取相关处理措施。县应急管理局责令蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司停产整顿,于5月1日印发《关于深刻吸取蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司“4·30”事故教训 立即启动全县“一盘棋”应急响应的紧急通知》。蕉岭县广育新型建材有限公司和广福镇第一时间组成事故安抚小组,多措并举,于5月1日签订赔偿协议,协议内容全面迅速履行完毕。整个事件过程中,家属情绪稳定,未出现信访、上访事件,也未出现相关舆情。

     (四)人员伤亡及直接经济损失情况。

      此次事故造成一人死亡,造成直接经济损失109万元。

      三、事故原因及性质

     (一)事故直接原因。

       蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司工人丘开导安全意识淡薄,从事危险作业未佩戴安全绳,未正确佩戴安全帽,违规作业。危险作业场所安全防护措施不到位。

     (二)事故间接原因。

      1、企业主体责任落实不到位。企业安全管理制度不健全,未能有效督促从业人员严格执行该公司的安全生产规章制度和安全操作规程。企业主要负责人督促、检查本企业安全生产工作不到位,未能及时发现和消除生产事故安全隐患,对县、镇两级文件精神和下发执法文书未能落实到位。

    2、企业主要负责人风险意识不强,履行安全生产管理职责能力不足。作为企业主要负责人黄文龙,对《中华人民共和国安全生产法》有关法律法规学习、掌握不足,安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不完善,责任制不健全,各岗位人员职责不明确、设备检维修安全管理制度和安全操作规程缺失,危险作业设备检维修作业)未执行作业许可规定。

       3、企业安全生产管理人员履行安全生产管理职责不够到位。作为企业安全生产管理人员涂电明,安全生产有关法律法规知识学习不够深入,安全知识和管理能力不足。对企业从业人员安全培训针对性不强。对于危险作业的设备检维修项目,未按要求进行风险辨识评估、制定方案、未对作业人员事先进行技术交底和安全培训。隐患排查治理不到位,发现破碎机设施设备存在安全隐患,没有及时排除。现场管理不到位,安全防护不足,离岗脱岗,未能及时发现并制止工人违章作业行为。

      (三)事故性质认定。

        经调查认定:蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司“4·30”事故是一起生产安全责任事故。

       四、事故责任认定以及处理建议

      (一)丘开导,蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司工人。安全风险意识淡薄,从事高空作业未正确佩戴和使用劳动防护用品,违规作业,是造成事故直接发生原因,应对事故负主要责任,鉴于其在事故中已经死亡,不予追究。

    (二)黄文龙,蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司主要负责人。对《中华人民共和国安全生产法》有关规定学习掌握不足;企业安全管理制度不完善,全员安全生产责任制不健全;各岗位人员职责不明确、设备检修有关的安全管理制度和安全管理操作规程缺失,未执行设备维修作业许可规定,对事故发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项和第(五)项的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议县应急管理局对其作出行政处罚。

   (三)涂电明,蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司安全生产管理人员。按“管生产经营必须管安全”的原则,承担安全生产管理直接责任,未认真履行安全生产管理职责,对危险作业存在的问题失管,且离岗脱岗,未能及时发现制止工人违章作业行为,对事故发生负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议县应急管理局对其作出行政处罚。

   (四)蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司。该公司安全生产主体责任不够落实,安全管理制度不健全,隐患排查不到位,管理各岗位人员职责不明确,设备检修维修管理制度和安全操作规程不完善,从事设备检修作业未有审批等流程,对其事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议县应急管理局对其作出行政处罚。

   (五)蕉岭县应急管理局。该局作为行业主管部门,对蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司有行业监管责任。该局能够按照《梅州市应急管理局关于进一步明确机制砂企业安全监管的通知》(梅市应急〔2020〕56号)精神,认真落实部门监管责任,部署开展机制砂行业安全专项整治工作。分别在2020年9月组织县、镇两级监管部门对全县机制砂行业进行了全面摸底排查行动,2020年10月21日按照实施“关闭一批、整改一批”要求对全县机制砂行业排查出来突出问题召开专题会议,开展了专项治理,全面规范了全县机制砂行业。在国家重大节日、重大活动、特殊天气,监管部门能够利用微信平台、制发文件等形式及时提醒、警示企业做好安全防护工作,做到线上线下全方位监督管理。今年1至4月,该局按照年度执法工作计划,检查该企业2次。3月1日检查时,该企业因原材料短缺仍处于继续停产状态,要求该企业在复工复产前必须提前报备,经批准后方可复产;4月6日检查时,要求该企业停产期间务必加强隐患排查。该局在履行机制砂行业安全监管职责工作中做了大量的工作,但监管部门对该企业存在执行相关制度不严格的问题未加强督促。按照“党政同责,一岗双责,失职追责”“三管三必须”的要求,建议在该事故调查报告批复3日内,县应急管理局向县政府作出书面检查。在事故调查报告批复10日内,县分管安全生产的领导对县应急管理局副局长徐绍明及县应急管理局安全生产基础股股长钟永泰进行约谈。

   (六)广福镇人民政府。对蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司负有属地监管职责。事发前,分别于1月26日、3月10日、4月27日对该公司安全生产检查3次,有详细记录检查情况,并明确要求企业复工复产必须经县、镇监管部门验收合格后方可复工复产,虽对该企业进行多次检查,但存在不够细致情况。按照“党政同责,一岗双责,失职追责”“属地监管要求”,建议在该事故调查报告批复3日内,广福镇人民政府向县政府作出书面检查;书面检查,抄送县应急管理局。在事故调查报告批复10日内,县分管安全生产的领导对广福镇党委委员、副镇长罗丹以及广福镇综合治理办公室(应急管理办公室)主任林剑辉进行约谈。约谈记录,抄送县应急管理局。

      五、事故防范和整改措施建议

      (一)深刻吸取教训,从严落实企业安全生产主体责任。

       蕉岭县广福镇广育新型建材有限公司要深刻吸取本次事故教训,认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等相关法律规定,增强安全生产“红线意识”,坚持以人为本、生命至上,切实落实好企业安全生产主体责任。要加强作业现场安全管理,不断提高现场监管能力,认真排查治理安全生产隐患,督促从业人员严格按照操作规程作业。要严格把关设备检修工作程序,落实好公司设备设施检修安全制度,明确责任,措施要具体,严格抓好生产安全工作,形成安全生产隐患治理闭环管理。

     (二)采取有力防范措施,严防制砂企业安全事故。

       各镇、各有关部门,各制砂企业要深刻吸取“4·30”事故教训,全面开展安全风险研判和隐患排查治理,切实加强安全管理,严格落实防控措施。一是开展警示教育。通过了解事故发生经过,剖析事故原因,总结经验教训,让各制砂企业认识到安全生产的重要性,时刻紧绷“安全弦”,强化安全意识,把握安全生产工作主动权,坚决遏制类似事故的发生。二是进一步加强管理。深入摸排核实全县制砂企业基础信息、登记造册、建立台账,全力推进检查行动,重点检查制砂企业安全技术保障、安全组织保障、安全管理措施等方面存在的问题和隐患,以及机制砂企业安全生产运行情况,从业人员安全教育培训情况,安全隐患排查治理责任落实情况,进一步规范机制砂行业安全生产工作。三是全面开展专项整治工作。采取“四不两直”方式,依法查处制砂企业在设立、审批、管理、安全责任制、安全管理、安全教育培训、隐患排除与治理等方面的存在问题,切实做到不安全不生产、隐患不排除不生产、有“三违”行为不生产。

      (三)加大执法检查力度,严格落实监管责任。

       各镇、各有关部门要举一反三,加大安全监管执法力度,扎实做好管辖范围内的行业领域安全生产工作。凡在工作中违反程序、降低标准、把关不严、弄虚作假的企业,一经发现要严肃查处问责。对不具备安全生产条件擅自生产引发事故的,要加大执法力度,依法进行严厉处罚,执法检查“零容忍”。同时,要加强安全生产宣传教育,营造安全生产良好氛围。