2021年9月10日上午8时30分，位于文福镇乌土村的广东岭裕环保纸业科技有限公司在建污水处理池安装作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失116万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经请示县政府批准，于当天成立由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会、县科工商务局、县人力资源和社会保障局和文福镇等单位负责同志组成的广东岭裕环保纸业科技有限公司“9·10”事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问事故现场作业人员以及分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）工商登记情况
广东岭裕环保纸业科技有限公司成立于2020年5月6日，统一社会信用代码91441427MA54LMB556，法定代表人周善炳。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：环保再生纸及各类包装纸的研发、生产和销售；废纸及各类再生资源的收购和销售（不含危险化学品）；货物及技术进出口；国内外贸易；货运经营；货物运输代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故工作面基本情况
事故工作面是在建污水处理池，属于该公司附属设施，于2021年8月动工建造，整体平面为圆形建筑，直径60米，围墙高5.5米，宽度2米，围墙周围布满脚手架。
二、事故发生的经过和救援情况
（一）事故发生经过
2021年9月10日早上7时30分，按照公司安排，陶永兵、罗关福、罗文金、杨双林、张锟和李天翔等人到在建污水处理池外墙焊接水管，按分工罗关福、李天翔和张锟在外墙脚手架上方距地面4.5米处焊接作业，罗关福、张锟二人负责把住水管，李天翔负责焊接，陶永兵和杨双林在地面上负责指挥。作业时，罗关福等3人站在脚手架同一平面，均未佩戴安全头盔、安全带，张锟头戴布织鸭舌帽。8时20分左右，由于脚手架固定螺丝的十字扣突然断掉，导致扣着的钢管移位，承重的胶合板发生倾斜。失去平衡后，一刹那，李天翔随即搂住水管滑到地面，罗关福马上抓住固定钢管，而张锟直接坠落到地面，头部着地，鲜血直流，当即昏迷不醒。陶永兵和杨双林见状赶紧把张锟抬到上一平台地面。厂长王先强赶到后，立即拨打120，紧急送往县人民医院抢救。10时40分，因其伤势过重，抢救无效死亡。
（二）应急处置情况
事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记、蕉华工业园区党委书记刘鸿涛，县委副书记、代县长、蕉华工业区管委会主任刘裕君，县委常委、县政府党组副书记胡班等领导立即指示文福镇、县直相关部门全力做好应急救援和善后处理工作。市委常委、常务副市长陈金銮同志批示：“查明事故原因，依法处理，做好善后。举一反三，排查整治隐患，杜绝类似事故发生。”县应急、公安、科工商务、文福镇等单位负责人第一时间赶到现场指导参与救援工作。由广东岭裕环保纸业有限公司和文福镇等单位有关人员组成的事故安抚小组，采取“一对一”的方式，对家属进行安抚，家属情绪稳定，已9月14日签订赔偿协议，家属对善后处理比较满意。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）伤亡人员基本情况
张锟，男，年龄46岁，贵州省**县人，身份证号码5224281975****1453。广东岭裕环保纸业科技有限公司工人，在事故中受重伤，经抢救无效死亡。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失 116万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
张锟，安全意识淡薄，对高处作业的安全风险认识分析和判断不足，无视安全生产管理规定，无证登高作业，未佩戴安全头盔、安全带，无任何防护措施，岗前未培训。在发生险情时，无应对措施，直接坠落，导致重伤死亡。
（二）间接原因
广东岭裕环保纸业科技有限公司主体责任不够落实，安全生产管理混乱，台账不够规范，隐患排查、职工安全教育培训不到位，安排工人冒险作业。登高焊接作业本应是专业技术人员的工作，但该公司却让无登高作业证，无电焊上岗证的本公司职工替代。作业前未培训，也未给作业人员配发安全头盔、安全带等防护用品，现场安全管理不到位。
（三）事故性质
经综合分析认定：蕉岭县广东岭裕环保纸业科技有限公司“9·10”事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及事故责任单位、责任者的处理建议
（一）张锟，广东岭裕环保纸业科技有限公司工人。安全意识淡薄，违规作业，造成事故直接发生，应对事故负主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究。
（二）周善炳，广东岭裕环保纸业科技有限公司主要负责人。未严格履行安全生产管理职责，未组织开展安全生产隐患排查工作，未组织员工安全教育培训，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议县应急管理局对其处予上一年个人年收入40%的罚款。
（三）张建辉，广东岭裕环保纸业科技有限公司安全生产管理人员。未严格履行安全生产管理职责，未按照规定组织从业人员进行安全生产教育和培训，对特种作业人员上岗作业把关不严，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）、（七）款之规定，建议县应急管理局对其给予罚款。
（四）广东岭裕环保纸业科技有限公司。该公司安全生产主体责任不够落实，各项安全生产制度不够健全，安全台账不够规范，隐患排查、教育培训不到位，安排工人冒险作业，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议县应急管理局对广东岭裕环保纸业科技有限公司给予人民币肆拾万元（400000.00元）的罚款。
（五）蕉岭县科工商务局。该局作为行业主管部门，对广东岭裕环保纸业科技有限公司负有行业监管责任，在日常监管中，有安全生产检查记录，有在微信群上提示做好安全生产工作，但台账不够完善，一是对企业安全生产风险隐患检查不细不实，二是对该企业安全生产管理台账存在的问题未能实现闭环管理。按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”要求，建议由县政府分管安全生产的领导对蕉岭县科工商务局分管安全生产领导约谈。
（六）文福镇人民政府。对广东岭裕环保纸业科技有限公司负有属地监管职责。2021年，与企业有签订《安全生产责任书》，每月定期对企业进行了安全生产检查，有检查记录，但对企业存在安全隐患，督促整改不彻底不完善。按照“党政同责，一岗双责，失职追责”“属地监管职责”要求，建议由县政府分管安全生产的领导对文福镇人民政府分管安全生产领导约谈。
六、事故防范和整改措施
这起事故是新修改《中华人民共和国安全生产法》正式实行当月发生的，损失惨痛，教训深刻，暴露出企业生产主体责任落实不到位，安全培训、现场管理等还存在薄弱环节，为深刻吸取事故教训，全力防范类似事故的发生，建议抓好几方面工作：
（一）全面落实企业主体责任。广东岭裕环保纸业科技有限公司要举一反三，牢固树立“红线”意识，严格落实安全管理制度，强化职工安全教育培训工作，特别是高处等危险作业相关教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握岗位操作技能，提升安全意识。其它生产经营单位，特别是建材企业、建筑工地要深刻吸取广东岭裕环保纸业科技有限公司“9·10”事故教训，强化“先安全后生产、不安全不生产”理念，全面开展安全隐患大排查，及时消除事故隐患，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律行为，坚守安全生产底线。
（二）全面落实监管责任。文福镇党委、政府要强化属地监管责任落实，县科工商务局要认真履行行业监管责任，以开展安全生产专项整治三年行动为契机，持续深入开展属地、行业生产经营单位隐患排查治理，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。
（三）全面提升安全生产执法水平。各镇和县直有关单位要以落实新修改的安全生产法为契机，大力提升安全执法检查质量和效果。要突出精准执法改进工作方式，对高风险领域和企业全覆盖监管。突出企业主要负责人这个“关键少数”，重点查法定职责落实情况，注重查实情求实效。要发扬斗争精神严格监管执法，对问题隐患建档入库、闭环管理，对明知存在重大事故隐患仍冒险组织生产的，对被责令停产整改而拒不执行的，要依法从重从快打击，进一步提高执法检查震慑力。