蕉岭县人民政府

         2020年9月18日，位于蕉岭县文福镇红星村广东恒泰公路工程有限公司搅拌站，发生一宗机械伤害致一人死亡的事故，直接经济损失 100万元。

      事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记、蕉华工业园区党委书记陈伟明立即指示有关部门全力抢救，做好现场救援和善后处理工作。县委常委、常务副县长林文建第一时间赶赴现场指导救援工作。

      依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，9月18日，经蕉岭县人民政府批准，成立了由县安委办主任、县应急管理局局长古剑清任组长，县政府办公室党组成员、县方志办副主任江萍英任副组长、县监察委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县公路事务中心、县人力资源和社会保障局和文福镇政府负责同志等参加的事故调查组。

      事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问事故现场作业人员，查明了事故原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

       一、事故相关单位基本情况

      广东恒泰公路工程有限公司：该公司成立于1994年05月20日，位于梅州市梅县区华侨城香港花园6栋19号，统一社会信用代码：914414031962771318，法定代表人：曾宪金，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）经营范围：公路工程施工总承包贰级、公路路面工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级、房屋建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等。发生事故的搅拌场是该公司在中标国道G205线二级路面大修工程后，在文福镇红星村设立的搅拌场，生产混凝土用于修路工程。

      二、事故发生的经过和救援情况

     （一）事故发生经过

      2020年9月18日早上6时50分左右，水泥搅拌站机手时学斌上班后，按惯例检查搅拌机清理情况，他在地面看到黄远俊在搅拌机二层平台上站着，以为混凝土搅拌机的搅拌缸里的水泥结块已经清理干净，搅拌缸里已无人员作业了，就到控制室把电源开关打上，打上去之后搅拌缸门闭合，导致仍在搅拌缸里作业的黄永发（黄远俊的父亲）头部被搅拌缸门卡住，黄远俊发现黄永发被卡住后，立即呼喊时学斌，时学斌跑上去看到黄永发头部被搅拌缸门卡住了，立即返回到控制室用手动按钮把门打开，随后119消防救援人员把伤者救援到地面上，经医护人员抢救后，确诊已无生命体征。

     （二）事故救援情况

      事故发生后，时学斌立即打电话给项目部主要负责人报告，随后拨打120、119报警，消防救援人员赶到后展开施救，当伤者救出后，等候一边的医护人员马上抢救，但经确诊已无生命体征。随后，县应急管理、公安、文福镇人民政府、公路等部门到达现场，采取措施，对事故现场拉好警戒线，防止二次事故发生，全力做好家属安抚工作，切实维护社会稳定。

     （三）善后处理情况

      事故发生后，县委、县政府要求广东恒泰公路工程有限公司、公路部门、文福镇人民政府全力做好家属的安抚工作。成立了由广东恒泰公路工程有限公司、公路、文福镇人民政府等有关人员组成的事故安抚小组，采取“一对一”的方式，对家属进行安抚，家属情绪稳定。目前赔偿协议已签订，家属对善后处理比较满意。

      三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

     （一）伤亡人员基本情况

      黄永发，男，汉族， 64岁，搅拌场清理工，在事故中死亡，身份证号码：421302195601******，住址：湖北省随县xxxx组。

    （二）经济损失情况

     事故造成直接经济损失 100万元。

      四、事故原因和性质

     （一）直接原因

      经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故直接原因是:

      黄永发、黄远俊父子上班后，负责清理搅拌缸里的水泥结块，黄永发进入到搅拌缸作业，黄远俊在外监护，开机人员时学斌上班后，又未确认人员安全情况下直接打开关，致作业人员黄永发受重伤死亡。按《混凝土搅拌机安全操作规程》作业后，应对搅拌机进行全面清理，做好润滑保养，切断电源锁好箱门；当操作人员需进入筒内时，必须应固定好料斗，切断电源或卸下熔断器，锁好开关箱，挂上“禁止合闸”标牌，并应有专人在外监护。而事故发生时既没有锁好开关箱，也没有挂上“禁止合闸”标牌，且负责在外监护人员黄远俊是精神病患者，所以导致事故发生，由此，说明工人安全意识淡薄，违规作业是事故发生的直接原因。

     （二）间接原因

      广东恒泰公路工程有限公司主体责任不够落实，安全生产管理不够严格，存在工人违规作业、违反操作规程情况，现场无安全生产管理人员，公司虽有制定安全操作规程，但工人未按规程操作，说明存在安全管理漏洞，在劳务用工方面，招用年老带病人员一线作业，存在用人把关不严的问题。因此，该公司重生产轻安全，是导致事故发生的间接原因。

      （三）事故性质

       经综合分析认定：广东恒泰公路工程有限公司“9·18”事故是一起生产安全责任事故。

       五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

      （一）广东恒泰公路工程有限公司工人黄永发，安全意识淡薄，违规作业，造成事故直接发生，应对事故负主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究。

      （二）广东恒泰公路工程有限公司，主体责任基本落实，各项制度健全，但安全生产管理不够严格，存在管理漏洞，隐患排查、教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，给予广东恒泰公路工程有限公司罚款人民币贰拾叁万元（230000.00元）的行政处罚。

      （三）广东恒泰公路工程有限公司搅拌站负责人陈金栋，隐患排查不彻底，现场管理不到位，安全管理把关不严，对事故发生负有一定责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，给予其上一年年工资收入30%罚款的行政处罚。

      （四）蕉岭县公路事务中心，作为行业主管部门，对广东恒泰公路工程有限公司搅拌站负有行业监管责任，在205国道路面大修施工期间，日常有检查，但不完善。一是查出的存在问题都是同一性，二是6月份的《安全生产检查表》，存在问题一栏为空白，但整改要求一栏有5项整改内容，说明工作不严不细，按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”要求，建议由县政府分管安全生产的领导对蕉岭县公路事务中心分管安全生产领导约谈。

      （五）文福镇人民政府，对广东恒泰公路工程有限公司搅拌站负有属地监管职责，该镇坚持每月对企业进行安全生产检查，从检查台账分析，该镇能督促企业制订各项制度，督促企业加强对工人的安全培训教育，按照“属地监管职责”文福镇人民政府履职基本到位。

      六、事故防范措施和整改建议

     （一）广东恒泰公路工程有限公司要严格落实全员安全生产责任制，特别是落实企业主要负责人的责任，开展全方位的隐患大排查，全覆盖，零容忍，横到边，纵到底，彻底消除事故隐患，严厉打击违法违规行为。

     （二）严格落实企业主体责任，深刻吸取“9.18”事故教训，进一步提高政治站位，强化底线思维，全面落实安全生产“一线三排”工作机制，以守土有责、守土尽责和对人民生命财产安全高度负责的态度扎实推进实施。全县各企业必须遵守《安全生产法》和相关法律法规的要求，把保护职工的生命安全与健康放在首位，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位；要按照上级的要求，全面开展安全生产大检查和隐患大排查工作，把各类风险降到最低。要加强现场管理，把规章制度和操作规程落实到每一个岗位、每一位员工，坚决纠正“三违”行为。

     （三）加强安全生产教育培训。要严格落实企业安全生产培训制度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握岗位操作技能，提升安全意识。企业主要负责人要带头参加教育培训，提高履行安全生产职责的能力，安全管理机构负责人要按照年度培训计划，抓好计划的实施。

      七、事故调查组成员签名